Fait à
le
Bailleur
Locataire
Bien loué
| LIBELLÉ | MONTANT |
|---|---|
| Loyer du | |
| Provisions pour charges | |
| Dépôt de garantie | |
| Acompte reçu | |
| Solde restant à payer |
Le bailleur reconnaît le paiement partiel correspondant à la période et au détail ci-dessus.
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